医保工作总结及2022年工作计划6篇
工作总结就是把一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析、总研究,并分析成绩和不足,从而得出引以为戒的经验。下面是小编精心整理的医保工作总结及2022年工作计划6篇,仅供参考,大家一起来看看吧。
【篇一】医保工作总结及2022年工作计划
2021年,市医保局坚持以党建为引领,加强医保服务能力建设,提高医保基金监管质量,深化医保待遇保障,加快构建现代化医保服务体系,更好为社会建设提供优质高效的医保服务,确保“十四五”开好局起好步。
一、2021年主要工作开展情况
(一)聚焦执行政治任务
一是紧抓2022年城乡居民医保参保缴费。成立5个督查组开展督查,联合税务部门建立通报制度。对于进度快的通报表彰,对进度慢的,实行跟踪问效,约谈相关责任人,真正做到领导到位、责任到位、措施到位,确保目标任务实现。11月,我局作为典型在安庆市医保局参保缴费调度会上作经验交流。截止12月8日,我市医保参保人数为593670人,参保率95.48%,位列安庆市第一。
二是狠抓打击欺诈骗保。同市卫健委、市场监督管理局、等部门组建工作专班,形成监管合力;将2名业务骨干下沉基层,发挥“监管关口”、“核查探头”及“联系纽带”作用;遴选出10名群众代表,参与监管工作,监督基金使用,充实监管力量;印制4期《打击欺诈骗保专项工作简报》,构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局。
今年已对427家定点医药机构实行全覆盖式日常检查。9月份,安庆市医保局带领潜山市医保局对我市3家医疗机构开展交叉互查,2次聘请第三方专家开展了专项审查。11月份,省医保局通过“双随机、一公开”的方式对我市2家定点医疗机构进行了飞行检查。督导员组织召开2次监管会议,10名社会监督员已受聘上岗。今年通过巡查发现违规医药机构24家次,排查违规问题数129件,追回医保基金72.02万元,行政处罚7万余元,约谈定点医疗机构负责人12家次,暂停医保服务协议机构3家,解除医保协议机构1家。
三是衔接乡村振兴。持续以高标准做好“基本医疗有保障”工作,确保基本医保“应保尽保”,待遇保障“应享尽享”,慢性病证“应办尽办”。目前,“351”累计兜底1379人次,医疗总费用6378.16万元,基本医疗支付4214.98万元,大病保险支付711.83万元,医疗救助支付598.83万元,兜底支付41.52万元,实际报销比例87.3%。“180”待遇享受17687次,慢性病总费用1843.25万元,综合医保报销1519.45万元,“180”补充保障资金支付121.36万元,慢性病门诊费用实际报销比例89%。
(二)大力夯实“三重保障”
一是基本医保保基本。2021年我市城乡居民基本医疗保险参保618716人,个人缴费总额为17455.36万元。特殊群体,如新生儿可按规定办理“落地”参保手续。目前我市基本医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右,基本医保基金报销年度累计限额高达25万元。累计支付40263.57万元。
二是大病保险保减负。1-10月份,累计享受39757人次,基金累计支付7616.94万元,合规费用报销比例达61%。有力地减轻了大病、重病患者医疗负担。
三是医疗救助保底线。1-10月份,共资助困难群众5.0293万人参保,金额达1304.23万元;住院和门诊医疗直接救助5.28万人次,医疗救助支出962.84万元。
(三)强力营造学习环境和宣传氛围
一是党史学习教育走深走实。截止目前,已基本完成“我为群众办实事”清单10项内容,完成率100%。围绕老年、未成年人为主体的“一老一小”群体,上门受理、评定失能老人46人,基金已支付28.93万元,办理新生儿参保2250人,推动党史学习教育理论成果转化为实践成果。
二是常态化开展学习。自7月初,我局已开展5期“半月学堂”活动,主要领导组织全体职工深化学习任务的基础上做到逢会必廉,强调廉政队伍建设,今年我局无任何干部职工违纪违法。
三是讲好“医保故事”,进一步提升政务信息报送质量,提高刊登层次,为领导决策提供基层经验。截止11月底,通过内参及主流媒体发表民生宣传185篇,其中学习强国2篇,国家级14篇,省级55篇,市级34篇,县级80篇。其余刊登在市政府网、上级医保局官网的信息稿件合计130余篇,今年我局信息报送工作取得了安庆市第二名的好成绩。
(四)持续优化工作作风
以全省医疗保障行风提升年为契机,我局着力推行“一窗通办、一码扫办、全程代办”优化经办服务,尽最大努力方便群众、服务人民。今年桐城市医疗保障局医保中心窗口已荣获安徽省巾帼文明岗。
一是优化一窗通办。全面实现“前台受理、后台处理、限时办结”的“一窗式”经办服务模式,做到“只进一个门、只取一次号、只到一个窗口”,实现所有业务一窗受理、一窗通办和一单结算。
二是创新一码扫办。为让群众办事少跑腿,我市率先在全省打通数据“壁垒”,实行“诊间支付”扫码畅行。将电子医保码应用于挂号就医、药店购药、费用结算等多种医保业务场景,由用卡(社保卡、身份证)时代进入了扫码时代,极大地方便了群众办事。
三是推行全程代办。针对行动不便、年龄较大等特殊人群推行“特殊通道”,进行上门办理;对镇、村较为偏远、交通不便地区的群众推行“绿色通道”,可由镇、村统一受理代办;针对患重特大疾病群众推行“应急通道”,在待遇办理过程中,及时提醒办理。
今年10月份,市医保局行风建设代表安庆市局接受了省局的检查评比,12月初,打造“四最”服务窗口,接受了国家医保局的行风检查评比。
二、存在的困难
1.医保基金征缴难度增大、支出费用增加。今年“增、减、换、停”等因素增加了医保参保缴费难度(增:即个人缴费金额从280元增加到320元;减:即政府资助减少约3万人近500万元;换:即“村”两委换届;停:即重复参保)。今年,我虽然已完成年度任务95.33%,领先安庆市其他县(市、区),但越到后,难度越大。同时医保报销比例增大,支出费用增加,今年又要支付8000万元的疫苗接种费用,基金基本无结余。加之,我市外出就医人数继续增长,大病保险支出费用大幅度增加,今年预计亏损3000万元,基金运行压力大。
2.基金监管压力大。从检查的情况看,我市未发现严重的欺诈骗保行为,但过度检查、过量用药、过度诊疗和不规范收费现象仍存在,基金监管时刻不能放松,须叟不得懈怠,坚决打击欺诈骗保,建设“不敢骗、不能骗、不愿骗”的机制。
三、2022年工作打算
(一)加强医保基金监管。已联合印发《桐城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》,加强对欺诈骗保线索的发现和受理奖惩制度。加强部门信息共享和联合执法,严厉惩处欺诈骗保,尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
(二)持续加强医保信息化建设。深入推进“互联网+医保”服务,今年我市在安徽省(安庆市)医保信息平台上线工作上得到了安庆市的书面通报表彰,后续运营工作会进一步优化流程,实现“让数据多跑路,患者少跑腿”的目标;全面推广应用医保电子凭证,逐步实现参保人员全覆盖。
(三)在镇(街道)医保服务延伸的基础上加大培训力度。我局已出台《桐城市医保公共服务向基层延伸工作实施方案》这一规划,将于12月15日之前在全市所有镇(街道)、村(社区)设立医保服务基层经办机构。明年市医保局将加大对人员的培训力度,对16个镇组织开展专项培训会,保障方案落地落实。
【篇二】医保工作总结及2022年工作计划
提高医保管理质量,创新医保管理体制,把医保工作做实做细。随着新农合,城镇居民医保,在全国的广泛推广,我院以上三类病人占到总住院人数的80%,已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好,管理好,对我院以后的住院收入有着重大的意义。
20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中,得到了市医保中心、合管办领导的大力支持,加上医院领导以及全院医务人员的大力配合,使得我院医保和新农合工作得以顺利进行,并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处,如:因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确,问题琐碎,人员紧张,导致我们在工作中比较被动,沟通协调阻力偏大,全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下:
1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作;
2、围绕医院年度工作计划,突出重点,当好领导参谋和助手,使医保局、合管办,医院和患者三方达到共赢;
3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈,每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作,举办业务培训,培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干,不断提高全院职工的自身素质,以适宜基本医疗制度建设的需要。
4、加强就医补偿各项服务管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序,方便于民、取信于民。
5、带领全科工作人员,求真务实,一如既往地努力工作,绝不辜负领导和大家的期望。
6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应,并有专人负责。
7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善,使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。
医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益,是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明:只要我们坚决贯彻上级的各项政策,我们相信,在政府高度重视,在劳动保障以及合管办主管部门的指导下,在全院各科室的密切配合下,明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神,扎实工作,积极探索,开创我院医保事业的新局面。
【篇三】医保工作总结及2022年工作计划
**县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,牢固树立“以人民为中心”的发展思想,在区、市医疗保障局和县委县政府的领导下,按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求,持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务,认真解决群众反映强烈的突出问题,全力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
2021年上半年,医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记来*视察重要讲话精神,紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将2021年上半年工作进展情况总结如下。
一、工作开展情况及取得成效。
(一)认真学习贯彻落实习近平总书记来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著,认真学习领会党的十九大、十九大历次全会精神及习近平总书记来*讲话精神,通过交流研讨、开展主题党日活动等形式,使大家理解、领会讲话精神,真正使讲话精神入脑入心,按照意识形态工作责任制相关要求,积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律,有效推动意识形态工作抓深走实,扎实做好**县医疗保障各项工作,以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求,积极落实新冠肺炎医疗保障政策,将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销,将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始,按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求,我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署,推进落实各项政策参数,协调医疗机构人员培训和HIS端口改造,配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前,按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销,不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能,通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本,提高年度医疗救助限额,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
(四)全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策,加大城乡医保参保扩面力度,确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保,目前**县2021年度城乡居民参保**人,其中建档立卡人员**人,建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险,落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜,实现区域内“一站式服务,一窗口办理,一单制结算”,确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%,当年自付费用不超过5000元。
(五)强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合,形成综合监管的局面,我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求,结合全区开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动,集中宣传相关法律法规与政策,强化定点医药机构和参保人群法制意识,努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围,实施行政执法“三项”制度,完善“双随机、一公开”监管机制,强化制度监管,实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份,极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次,共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习习近平总书记对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神,要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查,按照区市要求开展专项治理“回头看”工作,促进基金监管从治标向治本的方向性转变,并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”,切实压实责任,从源头解决欺诈骗保问题。经审查2021年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万,市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题,我局及时对**法人进行了约谈,追回医保资金**元。
(六)全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会,切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率,提升医保公共服务水平,广泛开展线上线下宣传,营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制,大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与,争当医保电子凭证推广员,通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引,向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下,动员各乡镇党委政府,发动乡村干部、村医等工作人员积极参与,争当推广员,发挥了不可替代的作用;四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面,不断提高群众知晓率,共同营造良好宣传氛围。
(七)持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心,进一步加强医疗保障系统行风建设,彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系,与业务工作统一研究部署,不断强化为民办事能力;二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理,方便参保群众办事,确保改革任务落实。完善优化岗位设置,充实一线经办力量,简化办事程序,提高经办能力和水平,提升工作效率,更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务,将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议,纳入年度考核管理,推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
(一)健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多,在政策宣传方面还不够,群众对政策的理解和知晓率不高。
(二)医保扶贫涉及部门、单位较多,经办程序繁杂,且经办人员有限,在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
(三)受本县医疗技术力量的限制,我县人员外出就医较多,基金承受能力有限。
(四)基金监管由于人员不足,涉及面大且专业性强,经办机构忙于基金兑付和零星报销工作,在基金监管和两定机构的监管中,难度较大。
(五)医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照2021年区市县医疗保障工作安排,下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构,特别是村卫生室,开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题,加强分析,探索解决问题的新途径,提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设,采取多种形式,加强政策业务培训,提高办事效率,确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道,采取线上线下相结合方式,通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式,打开政策宣传通道,争取2022年度城乡居民全员参保,确保建档立卡人口全员参保,全面提高医保电子凭证激活使用率,并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作,不断加强医保政策宣传力度,形成人人了解医保、人人享受医保的氛围,切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,严厉打击欺诈骗保行为,不断完善协议管理内容,强化协议监管力度,持续开展打击欺诈骗保专项治理工作,促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系,创新监管方式,探索第三方服务机构参与监管,不断加强监管力量;对监管人员进行规范化、长效性专业培训,提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发的通知》、《医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求,扎实开展全覆盖检查工作,切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
(四)医保扶贫工作。
一是加大医保扶贫政策宣传力度,继续走村入户开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动,提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医药机构熟练掌握医保政策及系统操作流程,进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”,重点监测全县建档立卡人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况,对存在潜在返贫风险的贫困人员,及时进行综合研判、处置,确保医保扶贫政策落实到位。
【篇四】医保工作总结及2022年工作计划
一、民生工程任务完成情况
(一)参保情况。
1、基本医保参保情况。到目前为止,我区基本医保参保人数xxxxxx人,完成民生工程任务的xxx%,其中职工参保xxxxx人;城乡居民参保xxxxxx人。
2、城乡居民免费参加大病保险情况。城乡居民免费参加大病保险xxxxxx人,参保率为xxx%,实现了城乡居民免费参加大病保险全覆盖。
3、关破改(困难)企业参保情况。xxxx年xx区关破改(困难)企业申报人数xxxx人,其中关闭破产改制企业xx家,申报人数xxxx人;困难企业x家,申报人数xxxx人。
(二)基金收支情况。截止到xx月底,城乡居民基金总收入xxxxx.xx万元,其中个人缴费xxxx.xx万元、建档立卡人员补助xx.xx万元、优抚人员补助xx.xx万元、中央补助xxxxx万元、省级财政补助xxxx万元、区级财政补助xxxx.xx万元、利息收入xxx.xx万元;职工医保基金总收入xxxx.xx万元;其他医疗基金总收入xxx.xx万元。城乡居民医保基金支出xxxxx.xx万元、职工医保基金支出xxxx.xx万元、其他医疗基金支出xxx.xx万元。
二、主要措施和特色
(一)加大宣传,夯实基础,参保缴费工作有成效。
今年,我局通过加大宣传力度,夯实基础管理工作,有效落实城乡居民基本医保参保筹资工作,从而实现城乡居民免费参加基本医保和大病保险全覆盖。
一是召开了各乡(镇、街)分管领导和医保所长参加的参保筹资工作启动会,宣传医保政策,部署工作措施,明确工作职责,划分工作任务,形成工作共识,有效加强了组织管理。二是将居民头年参保信息,分村组从医保信息系统中导出,作为参保底册,对照各村人员信息册,摸清底数,以户为单位,采取驻村收缴,下户催缴,微信红包、微信支付宝、网上银行征缴等多种方式结合,有效推进城乡居民基本医保基金征缴,落实城乡居民免费参加大病保险。
(二)提升服务,公平报销,待遇保障有成效。
一是提升服务态度。以“为民、便民、服务于民”为理念,实行“一站式、零距离、亲情化”的服务,严格落实“首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制”等内部控制制度,规范大厅业务经办流程,缩短各种医保业务审核审批时间,参保对象在定点医药机构就医购药全面实施刷卡结算机制。外地医疗费用医保大厅受理报销的,x—x个工作日审核支付到位。特殊大病人员即来即审、即时支付。转外治疗、异地安置申报、非第三人责任外伤住院治疗等业务均由定点医疗机构或参保人通过QQ群、微信群申报办理,确保群众办理医保事务时“一次不跑或最多跑一次”。二是加大培训力度。对局本级人员,采取互助互学、集中培训、自觉学习等多种方式结合加强了业务培训,有效提高了局本级医保经办服务水平;对乡级医保所人员,我们通过建立所长例会制,采取以会代训的方式对医保所长进行系统培训;对定点医药机构人员,分层次,分类别,有针对性地开展了系统培训,有效提高了我区乃至全市的医保经办服务水平。三是公平费用审核。一方面严格把握中心票据收审关,认真查看参保人员医疗费用报销资料,甄别真假,核对内容,确保了参保人员医疗费用报销资料的真实、完整和有效性;另一方面严格按照全省统一的基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目”及“医疗服务设施范围和支付标准”,按政策对中心收审的医疗费用票据进行了及时、准确、公平、公正初审、复审,形成了初审、复核、支出层层把关制。对不符合要求的医疗票据,耐心解释,告知具体情况和处理方法,有效缓解了上访事件发生。通过以上措施,我们有效保障了参保人员正当权益。四是落实异地结算。以宣传为导向,以社会保障卡制发到位为基础,加强了医保信息系统建设和业务培训,有效落实异地就医住院医疗费用直接结算工作,使本地参保人员异地住院治疗和异地参保人员在本地定点医院住院治疗,出院时在就诊医院当场就可直补。截止到xxxx年xx月xx日,我区共发生异地就医即时结算xxx人次,报销金额xxx.xx万元;按地域其中省外xxx人次,报销xxx.xx万元;省内xxx人次,报销xx.xx万元;按险种其中职工xxx人次,报销xxx.xx万元,居民xxx人次,报销xxx.xx万元。
(三)加强稽查,落实制度,基金监管有成效。
一是与全区xx家定点医疗机构(其中定点村卫生所xx家)和xx家定点药店签订了医x点服务协议,实行协议制约监管机制,落实定点医药机构退出准入制度。
二是采取日常监管和重点检查相结合的方式,将稽查审核两项工作有机结合,将群众信访与稽查有机结合,将每周三、五列为审核日,一、二、四为稽查日,对审核中发现的问题和群众信访反映的问题,均要求在每周稽查日及时调查清楚,认真对待。全年共稽查xxx余人次,复审病案x万余份,扣回基金xxx余万元,确保医保基金运行安全。
三是开展全区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,检查两定医药机构共xx家,共追回基金xx.xx万元,对违规机构限期整改x家,暂停基金垫付x家。主要做了三方面的工作:一方面是全面核查,开展基金自查自纠。按照全区“专项行动”领导小组要求,由区医保局负责牵头组织对全区各乡镇医保所、定点医疗机构和定点零售药店、参保人员在医保基金管理使用方面开展自查自纠工作,此次自查单位xx个,主要涉及到诊疗服务行为不规范等违规问题xxx件个,所涉违规资金xxxxx.xx元;二方面是开展联合督查。“专项行动”领导小组组织抽调人员对各经办机构进行了专项督导检查,此次专项督查单位xx个,其中:定点零售药店xx家,定点医疗机构xx个;检查中发现问题xx个,其中:定点零售药户发现违规问题x个,定点医疗机构发现违规问题xx个;所涉违规资金xxxxx.xx元,其中:定点零售药房违规资金xxxx.x元,定点医疗机构违规资金xxxxx.xx元。收缴自查自纠所涉违规资金并处一倍罚款共xxxxx.x元;收缴专项检查所涉违规资金xxxxx.xx元,并处以二倍罚款共xxxxx.xx元。两项合计违规资金xxxxxx.xx元,目前,违规资金已全部按照“专项行动”要求上缴基金专户,对所涉违规医师进行了处理;三方面是开展专项行动“回头看”。根据省、市开展专项行动“回头看”有关文件精神,我局成立专项行动“回头看”领导小组和专项稽查组,对在专项行动自查自纠和专项核查中发现问题的整改情况进行督查。加强宣传,畅通举报渠道。在xx电视台和xx发布微信公众号公布“回头看”举报投诉电话,畅通了线索反映途径,形成多方合力,加大了群众举报线索的核查力度,确保“回头看”工作取得实效;四是聚焦重点线索严查骗保行为。今年x月份,通过对医保信息系统数据比对分析,发现x赣西肿瘤医院医疗费用增长过快,怀疑其存在不规范医疗行为,区医保局组织专项检查组对该院进行检查,抽取xxxx年至xxxx年x月份出院病历xx份,发现违规病案xx份,查处违规资金xxxxx.xx元,根据有关规定对该院进行通报批评,并从当月暂停基金拨付,收缴违规资金并处以二倍罚款共计xxxxxx.xx元,对xx位违规定岗医师进行扣分和暂停医保服务的处罚。
四是配合各级政府、纪委、审计、人社等部门,组织专家抽取xxxx年x月-xxxx年xx月全区“三类人群”门诊及住院病历进行核查,落实医疗保险健康扶贫“夏季整改”工作,确保建档立卡贫困人员、低保、五保等三类人员医疗得到保障,杜绝“因病致贫、因病返贫”现象发生。
五是严格执行“双印鉴”制度,按规定设置账薄、记账、对账,严格审核各类原始凭证,做到收有凭证,支有依据,并做好与银行、财政局的对账、补回单等工作,一卡通打卡退回重打的核对造表工作。每月x号、每季xx号前,按质按量完成月报、季报的财务报表填报上报工作,做好基金预决算,有效把控基金收支运行情况,确保基金安全。在基金拨付环节,我们严格执行内控制度,网银制单和复核人员相分离、财务两印鉴相分离原则,不由一人完成支付全过程。我们认真审核报账资料的真实性、规范性、准确性、完整性,对不符合要求的予以拒收、退回,对造成基金误拨多拨的予以追回更正。
(四)认真统计,科学分析,支付方式改革有成效。
近几年来,随着医保制度的不断推进,因广大人民群众健康意识增强及医疗费用过快增长等原因,医保基金支付风险越来越大,特别是城乡居民医保整合后,因政策调整及费用增长,导致我区医保基金出现风险,初步预算基金缺口达xxxx万元,为确保我区医保制度可持续发展,保障基金安全,进一步深化基金支付方式改革,出台了《xxxx年xx区基本医疗保险支付方式改革实施方案补充规定》,探索建立基金支付方式新机制。一是对乡镇医疗机构和区妇幼保健院实施住院按床日付费制结算,共扣除不合理费用xx.xx万元。二是对市、区两级医疗机构实施基金总额控制管理,一年共扣除超标准医疗费用xxxx.xx万元。全区支付方式改革共扣除不合理费用xxxx.xx万元。通过支付方式改革,初步建立了我区定点医疗机构费用自我约束机制、医保基金风险共担机制和高效的医保运行新机制,增强了定点医疗机构的控费责任,提高了定点医疗机构的自我管理水平。
(五)加强沟通,努力协商,信息系统建设有成效。
我局通过不断与省、市人社部门和一保通公司沟通、协商,停用了原新农合信息系统,将原新农合的xxxxxx人的基本信息情况一次性整体安全、完整地转移到社会保险系统中。做好了原城镇居民和新农合人员的信息系统整合工作。目前运行平稳,xx多万参保人员信息已全部核对清楚,导入新系统,在一、二、三级医院和异地都能直接刷卡进行住院和门诊慢性病的即时结算。
(六)强化学习,完善平台,党建工作有成效。
认真落实“三会一课”和“党员活动日”制度,将业务培训和“两学一做”教育活动有机结合,有效提升医保综合服务水平。完善了“智慧党建”平台,坚持党务公开,深入开展作风建设自查工作,解放思想,改革创新,打造了一个政治上过得硬,业务上啃得下的医保党支部。
(七)强化责任,落实措施,精准扶贫有成效。
在精准扶贫路上,我局通过强化结对帮扶干部责任落实,及时传达学习上级会议精神,不断加强精准扶贫政策培训,安排班子成员专门负责健康扶贫工作,成功与相关部门对接落实健康扶贫相关政策。一是选派了第一书记在排上大路里村驻村,经常走访贫困户和非贫困户,推动发展村级集体经济,整顿软弱涣散党组织;二是定期组织干职工走访帮扶对象,沟通思想,联络感情,完善档案资料,熟悉掌握贫困户基本情况,送去生产生活慰问品,宣传解读落实扶贫政策,有效推动了精准扶贫工作前进步伐。一年来,走访精准扶贫帮扶户xxx余人次;三是全面落实健康扶贫政策措施,提高建档立卡贫困人口保障水平。资助五保、低保、建档立卡人员免费参加基本医疗保险和大病保险,全年全区共有建档立卡贫困人口xxxx人,按xxx元/人/年标准由区级财政出资xxx.x万元,资助其免费参加基本医疗保险。五道保障线补偿情况。建档立卡贫困人员医疗实行政府兜底补助,个人最多自付x%,今年x-xx月份,全区建档立卡贫困人口门诊慢性病医疗费用xx.xx万元,补偿xxxx人次,补偿基金xx.xx万元,大病保险补偿x.xx万元;住院xxxx人次,医疗费用总额xxxx.xx万元,基本医疗保险补偿xxx.xx万元,大病保险补偿xx.xx万元,其他补偿xxx.xx万元,五道保障线合计补偿xxxx.xx万元。
(八)提高认识,积极参与,中心工作有成效。
紧紧围绕区委、区政府中心工作目标,努力提高“文明创建”、综治信访等工作的认识,服从区政府和区人社局的统一调配,坚持做好责任路段文明劝导和清扫,坚持医保政策宣传解读和落实,以十二分的耐心和强大的责任感,化解群众矛盾,全年无集体上访事件发生,为xx科学和谐发展作出应有贡献。
三、存在问题
(一)部分单位和企业未及时缴纳医保基金,影响医疗保险待遇报销的时效。
(二)异地结算监管难度大。异地医疗机构不受参保地医保办机构监管,监管不到位造成过度医疗,甚至有些医疗机构将自付费用或自费费用纳入报销,使基金压力大。
(三)因医改政策、医保政策调整等医疗费用水平上涨较大,基金压力巨大。
(四)医药机构服务能力有待加强。定点医药机构技术水平、人员素质等方面还不能满足人民群众的健康需要,其服务行为欠规范,服务质量、服务水平和收费标准,一直是群众反应的热点、难点问题,直接影响参保对象的实际补偿比,影响群众受益。
四、下一步工作打算
1、全力做好xxxx年城乡居民参保缴费工作;
2、完成xx万城乡居民的参保信息核对,确保x月x日前顺利实施与税务部门的移交;
3、做好xxxx年的基金决算和xxxx年基金预算;
4、进一步加强基金监管,特别要加强与异地医保的合作,强化对异地住院病人的核查工作,确保基金安全平稳运行;
5、进一步加强支付方式改革,加大医疗费用不合理增长控制力度;
6、按要求完成区委、区政府和区人社局交办的“精准扶贫、文明创建、综治信访”等中心工作。
【篇五】医保工作总结及2022年工作计划
一、年度工作计划:
1、完成民生工程对医保要求的各项指标;
2、提高民众对医保工作的满意度;
3、全县城乡居民医保参保率达95%以上;
4、在考核中争创优秀,干部职工精气神大提升、工作作风更扎实,医保工作形象大提升;
5、做好健康扶贫工作;
6、做好药品集中带量采购工作;
7、做好疫情防控工作;
8、制定局党风廉政建设工作方案,明确责任人;
9、做好单位平安建设(综治)工作;
10、做好单位意识形态工作;
11、做好法治政府建设和依法治县工作;
12、支部做好党员管理、教育学习、发展党员工作;
13、完成县里布置的各项工作任务,包括单位领导班子自觉坚持“两手抓、两手都要硬”的方针,精神文明创建活动摆上重要议程,四进四联四帮,挂点村建设,文明城市建设,完成对人大代表建议的答复等。
二、工作重点:
1、以加强定点医疗机构监管为重点,进一步完善医保监管长效机制。一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行医保各项政策规定,对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范医疗服务行为产生的费用严格按照相关管理制度规定核减。三是畅通信访渠道,切实加大对违规事件的查处力度。四是继续完善向定期汇报制度,更好得到各级领导和各部门对医保工作的大力支持和关心,切实解决医保运行中的难点和热点问题,更好地把医保这项惠民利民工作做实做细。五是继续强化监管,健全医政、卫生监督、审计、纪检监察、医保等部门的联动机制,切实加强医疗服务质量管理,提高监管工作合力;
六是进一步加大对医保违法、违规案件的查处力度。继续加强监督检查,对出现的套取骗取医保基金等违法、违规案件,根据相关法律、法规给予严肃处理,决不姑息。
2、以加强医保经办队伍建设为切入点,进一步提升服务效能。一是狠抓工作作风建设,进一步提高经办服务效能。对全体干职工实行绩效考核和民主评议,内容包括如下几个主要方面:工作纪律、工作业绩、中心工作调配、廉政建设执行表现,实行100分量化考核,考核及评议结果与年终评先评优及津补贴发放挂钩。二是紧紧围绕医保工作机制抓落实,强化"为群众服务、对群众负责、让群众满意"的服务理念,树立"以人为本、高效廉洁"的单位形象,营造"创建文明单位、建设和谐医保"的浓厚氛围,形成"服务优质、廉洁高效、言行文明"的崭新面貌。三是进一步加强医保经办能力建设。(1)、争取招聘一批工作人员充实县医保局,切实满足日常工作的需要;
(2)、争取工作经费投入,进一步改善办公条件,提升经办服务能力;
(3)、争取筹资经费补助,切实提高乡村干部的筹资工作积极性。
3.逐步完善实施方案,努力提高受益度、扩大受益面。一是结合实际,科学制定并逐步完善实施方案。二是根据省市有关文件精神,进一步完善和规范医保重大疾病医疗补偿政策,切实提高城乡居民重大疾病医疗保障水平。
4、切实抓好宣传发动,继续巩固提高参保率。一是早谋划、早安排、早部署,把医保筹资工作提前纳入议事日程;
衔接各相关部门做好筹资宣传动员准备工作,精心组织、强力推进,确保按时超额完成县委、县政府制定的参保目标任务。二是继续组织做好新闻媒体的宣传报道,指导各乡镇场开展宣传发动工作。制定年度宣传计划,继续协调县级新闻媒体做好城乡医保宣传报导工作,抓好日常宣传与重点时期的宣传相结合,进一步巩固和提高参合率。三是认真执行筹资政策。督促个人缴费资金及时归集到城乡医保基金收入户;
将城乡医保补助资金纳入本级财政预算,按照有关规定及时将财政补助资金足额拨入城乡医保的基金帐户,协调上级财政补助资金落实到位。
【篇六】医保工作总结及2022年工作计划
一、2020年工作总结
2020年医疗保险办公室主要的工作任务是运用DRGs医保支付方式,规范临床诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长。以合理的价格,优质的服务,保障医疗服务健康持续发展。在院领导班子的支持和高度重视下,通过各临床科室科主任、护士长的共同努力,把控好每个环节的医保制度落实。统计截止至2020年11月,共接诊医保患者****人次,医疗费用**亿元,医保报销金额**亿,较上一年度接诊患者人次减少**%。现将医保工作完成情况做如下的汇总:
(一)指标完成情况
1、“最多跑一次”改革相关日间服务的指标。自2020年6月开始,在全院范围内推广日间手术,按每月进行数据上报。自2020年6月1日至12月18日,日间手术共开展***例,每月占比均达标。自2020年11月开始,在全院推行日间化疗,统计截止2020年12月18日共计***例日间化疗患者。11月日间化疗开展率已达标。
2、DRGs日常工作及科室运行分析。截止统计至2020年11月,共完成43场DRGs科室专题分析会。2020年度截止至11月,共累计上传DRGs病历******本,上传率达100%。每月均在医保局规定的反馈时限内,将各科初分组发放至科室医生OA内,有问题的分组及时与我科反馈交流,合理的调整建议我科在时限内予以上传反馈。截止统计至2020年11月,共反馈DRGs病历约****本。科室根据2019年的年终清算的准确数据,对去年整年DRGs有亏损的科室进行有针对性的数据分析,旨在总结经验。将科室可盈利分组多收,亏损分组罗列后予以重点剖析从而减少整个科室的DRGs亏损。
3、日常医保智能审核工作及物价工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市医保局系统切换而暂停。自2020年9月开始,智能审核系统恢复,医保办根据日常反馈的数据进行逐条审核,将共性问题予以集中反馈临床,将个别问题以点对点的方式逐个辅导。截止至2020年11月反馈数据,违规条数已从之前的*****千余条下降至现在的***百余条。之后从2021年起,医保办会联合护理部,将智能审核的相应违规规则纳入护理质量考核,让临床收费更加规范。我科还承担了物价的相应工作职能,本年共新增物价***条。按照物价相应规定,在2020年9月大型物价调价后予以更新上墙物价公示牌,此次物价调价项目涉及11大类1183小项,于2020年9月1日前顺利调整并执行到位。本年度开展物价相应物价培训4场,培训会的主要内容是将智能审核反馈的共性问题集中再次强调。
4、日常外伤上报及特殊病门诊办理。统计截止至12月23日,累计上报外伤病人****人次。协助参保患者在浙里办APP办理特殊病门诊约****人次。避免了病人及家属医院医保两地往返奔波,落实“最多跑一次”改革。
(二)具体工作举措
1、根据DRGs反馈数据,我科室制定两项质量管理指标用于考核临床DRGs的实际运行情况。指标一:正常病例的入组率。考核指标的目的是规范临床诊疗,避免有大范围的异常病历出现。指标二:正常病历的差额占科室医保基金支出的占比。考核指标的目的是为了在DRGs支付的指导下,控制各分组的医疗总费用。在年终清算时可以尽可能的不造成扣款。因考核数据来源于医保局,故以上两项指标出具结果的时间会延后两个月,现已考核至本年度10月。 2、根据科室每月DRGs分组反馈数据,医保办工作人员专人对专科逐个辅导,将平日分组中常见的问题或容易造成分组亏损的情况尽早告知科主任及主管医师,可以让临床科室及早的意识到并主动规避。但因我院病人结构等多方面原因,致使较多亏损病组至今无法找到DRGs平衡点,可能造成部分科室亏损。
3、科室员工工作分配细致化。医保办现有全职工作人员六名,在2020年下半年,科室对所有工作做了系统性梳理,配合医院即将创建等级医院及医共体改革做好人员工作分工。衢州市医保局对医院医保的管理也是日趋严格,故科室内部进行了此次细致化的工作分配。遵从将大模块工作分配到人,细致性工作追踪到点的原则,将医保办所有的工作进行了落实。利于科室管理者按照时间节点实时获取医保办的工作成效,也同时为医院领导做好医保管理的风向标。
(三)存在主要问题
1、2020年衢州市医保局根据国家医保局的要求,先后组织进行了两次公立医院的自查自纠行动。2020年年底,分别再次组织了医保基金专项检查和DRGs绩效评估检查。飞行检查的结果虽是行业共性问题,我科也根据这些问题以点带面的对我院所有的收费项目进行了梳理,发现还是存在很多收费问题的。但是这些医保办至今也无法明确是否可以继续进行。2、DRGs绩效评估检查主要集中在检查病例的书写内涵上,因医保推行DRGs支付方式较早,故而临床上多存在“以钱定组”的现象,有可能导致病历内容与实际分组不符的情况。下一步医保办会利用好DRGs管理委员会的权责,将涉及科室医务科、质量管理科、病案室、绩效办纳入共同管理好医院病历质量DRG,从而促使医保办DRGs的平稳运行。
二、2021年工作计划
1、根据2020年度飞行检查及自查自纠的内容,制定医院医保办临床稽核管理制度并制定专门的查检计划,将所有临床科室编排进查检行程表中,以每季度为一周期,制定周期查检重点并每日按科室查检行程表对临床在院病历进行稽核检查。每日对查检的科室按照医保办临床稽核管理制度规定进行现场反馈或处罚。
2、完善物价管理工作。物价科现为医保办的二级科室,之前物价管理工作有所缺失,之后根据等级医院的评审要求将物价相关管理工作完善起来。
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